persmedРоссийский журнал персонализированной медициныRussian Journal for Personalized Medicine2782-38062782-3814ФОНД АЛМАЗОВА10.18705/2782-3806-2023-31-109-123persmed-130Research ArticleКЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИCLINICAL CASEМультидисциплинарный подход в лечении пациентов с синдромом диабетической стопыMultidisciplinary approach in the treatment of patients with diabetic foot syndrome. Experience of Almazov National Medical Research CentrеСоловьевВ. А.SolovievV. A.

Соловьев Виталий Алексеевич, ординатор отделения сердечно-сосудистой хирургии № 2

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341

Soloviev Vitaly A., resident of the department of cardiovascular surgery

Akkuratova str., 2, Saint Petersburg, 197341

Solovev_VA@almazovcentre.ruДалматоваА. Б.DalmatovaA. B.

Далматова Анна Борисовна, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии ИМО

Санкт-Петербург

Dalmatova Anna B., сandidate of medical sciences, assistant of the department of Endocrinology 

Saint Petersburg

ЦветковаЕ. В.TsvetkovaE. V.

Цветкова Елена Васильевна, врач-эндокринолог

Санкт-Петербург

Tsvetkova Elena V., endocrinologist 

Saint Petersburg

МазуренкоС. И.MazurenkoS. I.

Мазуренко Сергей Иванович, врач-травматолог

Санкт-Петербург

Mazurenko Sergey I., traumatologist 

Saint Petersburg

ЧернявскийМ. А.ChernyavskyM A.

Чернявский Михаил Александрович, д.м.н., руководитель научно-исследовательского отдела сосудистой и интервенционной хирургии

Санкт-Петербург

Chernyavsky Mikhail A., Doctor of Medical Sciences, A Head of the Research Department of Vascular and Interventional Surgery 

Saint Petersburg

КонрадиА. О.KonradiA.  O.

Конради Александра Олеговна, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН; заместитель генерального директора по научной работе, руководитель НИО артериальной гипертензии

Санкт-Петербург

Konradi Alexandra O., Professor, MD, DSc, Deputy Director General for Research, Head of Arterial Hypertension Research Department; Head of Public Healthcare Department of the Medical Education Institute, Corresponding Member of RAS

Saint Petersburg

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияAlmazov National Medical Research CentrеRussian Federation20232303202331109123Copyright © Соловьев В.А., Далматова А.Б., Цветкова Е.В., Мазуренко С.И., Чернявский М.А., Конради А.О., 20232023Соловьев В.А., Далматова А.Б., Цветкова Е.В., Мазуренко С.И., Чернявский М.А., Конради А.О.Soloviev V.A., Dalmatova A.B., Tsvetkova E.V., Mazurenko S.I., Chernyavsky M.A., Konradi A.O.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://persmed.elpub.ru/jour/article/view/130Цель

Цель. Оценить эффективность мультидисциплинарного подхода команды специалистов ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России в лечении пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара.

Материалы и методы

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, госпитализированных в НМИЦ им. В. А. Алмазова в период с января 2018 года по июль 2020 года включительно. Лечение пациентов осуществлялось на базе НМИЦ им. В. А. Алмазова в рамках одной госпитализации. В исследование были включены пациенты старше 18 лет, имеющие подтвержденный диагноз сахарного диабета, которым была выполнена реваскуляризация в клинике сосудистой хирургии НМИЦ им. В. А. Алмазова. Критериями невключения являлись вторичный сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия на момент лечения. Для анализа отобран 51 пациент с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, информацию о которых удалось получить к августу 2022 года. Таким образом, период наблюдения составил от 2 лет 8 месяцев (32 месяцев) до 4 лет 8 месяцев (56 месяцев). Медиана периода наблюдения составила 44 месяца (3,67 года). Все пациенты на момент включения имели диабетическую язву на стопе. Конечными точками в данном исследовании являлись заживление диабетической язвы стопы, незаживление, большая ампутация или смерть (от всех причин).

Результаты

Результаты. Успешное заживление язв или послеоперационных ран, на момент контакта с пациентом или его родственниками, отмечено у 45 больных (88,3 %). У более чем половины пациентов (56,86 %) заживление произошло в течение первых 3 месяцев после хирургических вмешательств. Так, у 70,59 % (n = 36) больных на стационарном этапе были выполнены ортопедические органосохраняющие реконструкции на стопах. У 6 пациентов (11,7 %) первично выполнена реваскуляризация артерий голени по принципу «менее пораженный путь» с незаживлением язвы в послеоперационном периоде, что потребовало повторной операции с восстановлением кровотока по ангиосомному принципу. Девяти пациентам (17,64 %) потребовалось выполнение повторного ортопедического вмешательства на стопе в текущую госпитализацию. Причинами осложнений явились: тромбоз стента (n = 3), диссекции интимы (n = 2) и дистальная эмболия (n = 1). Причинами повторных ортопедических вмешательств явились краевые некрозы в области послеоперационных ран. У 10 (19,6 %) пациентов не достигнута оптимальная реваскуляризация. Несмотря на это у 4 (7,84 %) человек наблюдалось заживление язв. Среди остальных пациентов в двух случаях 3,92 % (n = 2) неоптимальная реваскуляризация была связана с отсутствием технической возможности реваскуляризации артерий голени при удовлетворительной реваскуляризации бедренно-подколенного сегмента. У 4 пациентов (7,84 %) выполнена непрямая реваскуляризация с отсутствием эффекта. Всего за период наблюдения выполнено 6 больших ампутаций (11,7 %), 1 большая ампутация во время текущей госпитализации и 5 в отдаленном периоде. Трехлетняя выживаемость по Каплану-Майеру составила 80 %.

Заключение

Заключение. Анализ результатов мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы продемонстрировал улучшение показателей сохранения конечностей, минимизацию объема костно-пластических реконструкций, снижение сроков госпитализации и повышение качества жизни пациентов.

Objective  Evaluate the effectiveness of the multidisciplinary specialists team in Almazov National Medical Research Centrе to the treatment of patients with the neuroischemic form of diabetic foot syndrome in a multi-field hospital.

Materials and methods We made retrospective analysis of the multidisciplinary approach to the treatment of patients with a neuroischemic form of diabetic foot syndrome who were hospitalized to Almazov National Medical Research Centrе during the period from January 2018 to July 2020 (inclusively). The patients were treated in the clinic of the Almazov National Medical Research Centrе during one hospitalization period. The investigation includes patients over 18 years old with a diabetes mellitus who were performed revascularization at the vascular surgery clinic Almazov National Medical Research Centrе. Patients with a secondary diabetes mellitus, immunosuppressive therapy were excluded from the study. 51 patients with neuroischemic form of diabetic foot syndrome were specifically selected for analysis. We gathered all information about them till August 2022. So, the period of observation was from 2 years 8 months (32 months) to 4 years 8 months (56 months). The mediana time was 44 months (3.67 years). All inclusive patients had a diabetic ulcer on the foot. The outcomes of this study were the healing or non-healing of diabetic foot ulcers, major amputation or death (from all causes).

Results Successful healing of ulcers or postoperative wounds at the time of contact with the patient or his relatives, was with 45 patients (88.3 %). In more than half of the patients (56.86 %) healing of ulcers and wounds was occurred in the 3 months after operation.70.59 % (n = 36) patients were performed orthopedic organ-preserving reconstructions on the feet in the hospital. 6 patients (11.7 %) were performed initially revascularization according to the “less affected pathway” principle which didn’t heal the ulcers in the postoperative period and leaded to repeated surgery to restore blood flow according to the angiosomal principle. For 9 patients (17.64 %) it was required to perform repeated orthopedic intervention on the foot during the current hospitalization. The causes of complications were: stent thrombosis (n=3), intimal dissections (n = 2) and distal embolism (n = 1). The reasons for repeated orthopedic surgery were marginal necrosis in the postoperative wounds. Optimal revascularization wasn’t achieved with 10 (19.6 %) patients. Despite this in 4 (7.84 %) cases ulcers was healed. In two cases, 3.92 % (n = 2) suboptimal revascularization was associated with the lack of technical possibility in revascularization of the lower leg arteries with satisfactory revascularization of the femoral-popliteal segment. Indirect revascularization with no effect was performed in 4 cases (7.84 %). 6 major amputations (11.7 %) were performed during the observation period, 1 major amputation during the current hospitalization and 5 in the long-term period. The Kaplan-Mayer three-year survival rate was 80 %.

Conclusion The analysis of the results of a multidisciplinary approach to the treatment of patients with diabetic foot syndrome demonstrated an improvement in the preservation of the limbs, reduced of bone-plastic reconstructions, reduсtion of hospitalization time and improving the lives of patients.

критическая ишемия нижних конечностеймалоинвазивная хирургиямультидисциплинарный подходсиндром диабетической стопыcritical lower limb ischemiadiabetic foot syndromeminimally invasive surgerymultidisciplinary approachReferencesde Mast Q, Beutler J. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens. 2009; Jul;27(7):1333–40.de Mast Q, Beutler J. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens. 2009; Jul;27(7):1333–40.Jones WS, Patel MR, et al. Temporal trends and geographic variation of lower-extremity amputation in patients with peripheral artery disease: results from U.S. Medicare 2000–2008. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2230–6.Jones WS, Patel MR, et al. Temporal trends and geographic variation of lower-extremity amputation in patients with peripheral artery disease: results from U.S. Medicare 2000–2008. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2230–6.Monteiro-Soares M1, Martins-Mendes D, et al. Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb 12. DOI: 10.1002/dmrr.2535.Monteiro-Soares M1, Martins-Mendes D, et al. Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb 12. DOI: 10.1002/dmrr.2535.Markakis K, Bowling F, Boulton A. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32(Suppl. 1): 169–178.Markakis K, Bowling F, Boulton A. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32(Suppl. 1): 169–178.Chammas NK, Hill RLR, Edmonds ME. Increased mortality in diabetic foot ulcer patients: the significance of ulcer type. J Diabetes Res. 2016;2016:2879809.Chammas NK, Hill RLR, Edmonds ME. Increased mortality in diabetic foot ulcer patients: the significance of ulcer type. J Diabetes Res. 2016;2016:2879809.Moulik, PK, Mtonga, R, Gill, GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003;26(2):491–494.Moulik, PK, Mtonga, R, Gill, GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003;26(2):491–494.Jupiter DC, Thorud JC, et al. The impact of foot ulceration and amputation on mortality in diabetic patients. I: from ulceration to death, a systematic review. Int Wound J. 2016;13(5):892–903. DOI:10.1111/iwj.12404.Jupiter DC, Thorud JC, et al. The impact of foot ulceration and amputation on mortality in diabetic patients. I: from ulceration to death, a systematic review. Int Wound J. 2016;13(5):892–903. DOI:10.1111/iwj.12404.Rubio J, Jimenes S. Mortality in Patients with Diabetic Foot Ulcers: Causes, Risk Factors, and Their Association with Evolution and Severity of Ulcer. J Clin Med. 2020 Sep 18;9(9):3009.Rubio J, Jimenes S. Mortality in Patients with Diabetic Foot Ulcers: Causes, Risk Factors, and Their Association with Evolution and Severity of Ulcer. J Clin Med. 2020 Sep 18;9(9):3009.Грин Дж.Б., Бетел М.А., Армстронг П.В. и др. Влияние ситаглиптина на сердечно-сосудистые исходы при диабете 2 типа. На англ. Дж. Мед. 2015;373:232–242. DOI: 10.1056/NEJMoa1501352. Green J, Bethel F, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2015;373:232–242.Грин Дж.Б., Бетел М.А., Армстронг П.В. и др. Влияние ситаглиптина на сердечно-сосудистые исходы при диабете 2 типа. На англ. Дж. Мед. 2015;373:232–242. DOI: 10.1056/NEJMoa1501352. Green J, Bethel F, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2015;373:232–242.Еллингер П.С., Хандельсман Ю., Розенблит П.Д. и др. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр. практика. 2017. Jellinger P, Handelsman Y, et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl2):1–87.Еллингер П.С., Хандельсман Ю., Розенблит П.Д. и др. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр. практика. 2017. Jellinger P, Handelsman Y, et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl2):1–87.Batista F, Augusto Magalhães A, et al. Ten years of a multidisciplinary diabetic foot team approach in Sao Paulo, Brazil. Diabet Foot Ankle. 2010;1. DOI: 10.3402/dfa.v1i0.5203. Epub 2010 Jun 1. PMID: 22396805; PMCID: PMC3284270.Batista F, Augusto Magalhães A, et al. Ten years of a multidisciplinary diabetic foot team approach in Sao Paulo, Brazil. Diabet Foot Ankle. 2010;1. DOI: 10.3402/dfa.v1i0.5203. Epub 2010 Jun 1. PMID: 22396805; PMCID: PMC3284270.Patry J, Tourigny A, Mercier MP, Dionne CE. Outcomes and prognosis of diabetic foot ulcers treated by an interdisciplinary team in Canada. Int Wound J. 2021 Apr;18(2):134–146.Patry J, Tourigny A, Mercier MP, Dionne CE. Outcomes and prognosis of diabetic foot ulcers treated by an interdisciplinary team in Canada. Int Wound J. 2021 Apr;18(2):134–146.Rubio J, Aragón-Sánchez J, et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2014 Mar;13(1):22–6.Rubio J, Aragón-Sánchez J, et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2014 Mar;13(1):22–6.Lavery L, Armstrong D, Harkless L. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996;35:528–531.Lavery L, Armstrong D, Harkless L. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996;35:528–531.Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М., 2015. — 168 с.Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М., 2015. — 168 с.Karen L. Differentiation of Lower Extremity Skin Changes in the Intensive Care Setting, AACN Advanced Critical Care, 10.4037/aacnacc2022737, 33, 2, (196–207), (2022).Karen L. Differentiation of Lower Extremity Skin Changes in the Intensive Care Setting, AACN Advanced Critical Care, 10.4037/aacnacc2022737, 33, 2, (196–207), (2022).Mills J. Lower limb ischaemia in patients with diabetic foot ulcers and gangrene: recognition, anatomic patterns and revascularization strategies, Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32 Suppl 1:239–45. DOI: 10.1002/dmrr.2753.Mills J. Lower limb ischaemia in patients with diabetic foot ulcers and gangrene: recognition, anatomic patterns and revascularization strategies, Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32 Suppl 1:239–45. DOI: 10.1002/dmrr.2753.Чернявский М.А., Гусев А.А. и др. Организация командного подхода в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. Опыт ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова». Трансляционная медицина. 2018;5(1):5–14.Чернявский М.А., Гусев А.А. и др. Организация командного подхода в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. Опыт ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова». Трансляционная медицина. 2018;5(1):5–14.Conte M, Bradbury A, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limbthreatening ischemia RSS. MPH Journal of Vascular Surgery, 2019-06-01.Conte M, Bradbury A, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limbthreatening ischemia RSS. MPH Journal of Vascular Surgery, 2019-06-01.Spiliopoulos S, Festas G, Paraskevopoulos I, et al. Overcoming ischemia in the diabetic foot: Minimally invasive treatment options. World J Diabetes 2021 Dec 15;12(12):2011–2026.Spiliopoulos S, Festas G, Paraskevopoulos I, et al. Overcoming ischemia in the diabetic foot: Minimally invasive treatment options. World J Diabetes 2021 Dec 15;12(12):2011–2026.Riedel U, Schüßler E, Härtel D, et al. Wound treatment in diabetes patients and diabetic foot ulcers Hautarzt . 2020 Nov;71(11):835–842.Riedel U, Schüßler E, Härtel D, et al. Wound treatment in diabetes patients and diabetic foot ulcers Hautarzt . 2020 Nov;71(11):835–842.Forsythe R , Apelqvist J, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3277.Forsythe R , Apelqvist J, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3277.Fossaceca R, Guzzardi G, Cerini P, et al. Endovascular treatment of diabetic foot in a selected population of patients with below-the-knee disease: is the angiosome model effective? Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):637–644.Fossaceca R, Guzzardi G, Cerini P, et al. Endovascular treatment of diabetic foot in a selected population of patients with below-the-knee disease: is the angiosome model effective? Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):637–644.Markakis K, Bowling F, Boulton A. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32(Suppl. 1): 169–178.Markakis K, Bowling F, Boulton A. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32(Suppl. 1): 169–178.Конте М.С., Брэдбери А.В., Колх П. и др. Группа авторов GVG для совместных рекомендаций Общества сосудистой хирургии (SVS), Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) и Всемирной федерации сосудистых обществ (WFVS). Глобальные сосудистые рекомендации по лечению хронической угрожающей конечности ишемии. Евро. Дж. Васк. Эндоваск. Surg. 2019. Conte M, Bradbury A, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb — Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Jul;5(1S):S1–S109.Конте М.С., Брэдбери А.В., Колх П. и др. Группа авторов GVG для совместных рекомендаций Общества сосудистой хирургии (SVS), Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) и Всемирной федерации сосудистых обществ (WFVS). Глобальные сосудистые рекомендации по лечению хронической угрожающей конечности ишемии. Евро. Дж. Васк. Эндоваск. Surg. 2019. Conte M, Bradbury A, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb — Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Jul;5(1S):S1–S109.Jingyi L, Chunfang W, Yun S, et al. Relation to All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Cohort Study, Diabetes Care 2021;44(2):549–555.Jingyi L, Chunfang W, Yun S, et al. Relation to All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Cohort Study, Diabetes Care 2021;44(2):549–555.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.