Персонализированный подход к выбору положения проксимального края стента в эндоваскулярном лечении аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии

Введение. Аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии встречаются достаточно редко и составляют не более 5% от всех внутричерепных аневризм. Стент-ассистенция с использованием laser-cut стентов является важной опцией и до появления плетеных стентов была основной в эндоваскулярном лечении аневризм сложной конфигурации.

Цель. Исследование направлено на анализ особенностей имплантации ассистирующего стента во внутреннюю сонную артерию с учетом анатомических характеристик ее сифона (место типичного коллапса и недораскрытия стента при остром угле переднего колена), влияющих на повышение радикальности выключения аневризмы из кровотока, а также оценку безопасности и эффективности методики laser-cut стент-ассистенции в лечении аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ пациентов из базы данных с 2013 по 2016 гг. Были включены все пациенты с аневризмами офтальмического сегмента, которым выполнялась окклюзия аневризмы с использованием любого laser-cut self-expanding нитинолового ассистирующего стента. Проведен анализ техники имплантации и точек позиционирования стента, интраоперационных и послеоперационных осложнений, первичных и отдаленных ангиографических результатов (Raymond-Roy Occlusion Classification, RROC).

Результаты. 57 пациентов с 57 аневризмами офтальмического сегмента внутренней сонной артерии, оперированные с использованием методики laser-cut стент-ассистенции, были включены в исследование (Enterprise I: 53 аневризмы; Neuroform: 4 аневризмы). Первично тотально выключены из кровотока (RROC I) – 37 (64,9 %), субтотально (RROC II) – 14 (24,6 %) и частично (RROC III) – 6 (10,5 %). Радикальное выключение аневризмы из кровотока было достигнуто во всех случаях при использовании модифицированной технологии имплантации стента (proximal-edge position, n = 24) – при использовании короткого, 14 мм, стента Enterprise (n = 8), а также при позиционировании стента Enterprise из средней мозговой артерии во внутреннюю сонную артерию до естественного изгиба артерии в переднем колене сифона (проксимальный конец стента соответствует шейке аневризмы вне зависимости от длины самого стента) (n = 16). Аналогичные результаты по радикальности были достигнуты при использовании стента Neuroform (n = 4). При стандартной имплантации (средняя треть стента соответствует шейке аневризмы) стента Enterprise (n = 29), только в 9 наблюдениях достигнуто радикальное выключение аневризмы из кровотока. На контрольной ангиографии в срок не ранее 6 месяцев аневризмы радикально выключены (RROC I) у 43 (75,4 %) пациентов, субтотально (RROC II) – у 5 (8,8 %) и частично (RROC III) – у 9 (15,8 %).

Заключение. Эндоваскулярные оперативные вмешательства с использованием стент-ассистенции в лечении больных с аневризмами офтальмического сегмента внутренней сонной артерии являются эффективными, но из-за дизайна стента ключевую роль в достижении радикального результата лечения имеет форма сифона внутренней сонной артерии. Персонализированная оценка анатомических и морфометрических особенностей аневризмы и несущей ее артерии, в частности анализ кривизны естественных изгибов сифона, при выборе типа и длины ассистирующего стента являются ключевыми моментами для достижения оптимального результата операции и снижения рисков развития осложнений. Предлагаемая нами методика имплантации, при которой применяется proximal-edge position, позволяет вне зависимости от длины используемого стента достигнуть радикального результата окклюзии аневризмы и минимизировать риски коллапса стента и ишемических осложнений. Персонализированный подход к выбору коротких ассистирующих стентов является следствием применяемой методики proximal-edge position, так как при этом не требуется выводить избыточную длину стента в среднюю мозговую артерию.

1. Bobinov VV, Rozhchenko LV, Goroshchenko SA, et al. The evolution of non-reconstructive methods of endovascular treatment of cerebral aneurysms // Medical academic journal. 2022. Vol. 22. N. 3. P. 105–114. DOI:10.17816/MAJ108576.

2. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. The New England journal of medicine. 2006;355(9):928–939. https://doi.org/10.1056/NEJMra052760

3. Fulkerson DH, Horner TG, Payner TD, et al. Results, outcomes, and follow-up of remnants in the treatment of ophthalmic aneurysms: a 16-year experience of a combined neurosurgical and endovascular team. Neurosurgery. 2009 Feb;64(2):218–29; discussion 229–30. DOI: 10.1227/01.NEU.0000337127.73667.80. PMID: 19190452.

4. Hanel RA, Lopes DK, Wehman JC, et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms and vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Clin N Am. 2005 Apr;16(2):317–53, ix. DOI:10.1016/j.nec.2004.09.001. PMID: 15694165.

5. King B, Vaziri S, Singla A, et al. Clinical and angiographic outcomes after stent-assisted coiling of cerebral aneurysms with Enterprise and Neuroform stents: a comparative analysis of the literature. J Neurointerv Surg. 2015 Dec;7(12):905–9. DOI:10.1136/neurintsurg-2014-011457. Epub 2014 Oct 28. PMID: 25352581.

6. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, Rosenwasser RH. Endovascular management of intracranial aneurysms: current experience and future advances. Neurosurgery. 2006;59(5 Suppl. 3):S93–102; discussion S103–113. DOI:10.1227/01.NEU.0000237512.10529.58.

7. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002 Oct 26;360(9342):1267–74. DOI:10.1016/s0140-6736(02)11314-6. PMID: 12414200.

8. Papadopoulos F, Antonopoulos CN, Geroulakos G. Stent-Assisted Coiling of Unruptured Intracranial Aneurysms with Wide Neck. Asian J Neurosurg. 2020 Dec 21;15(4):821–827. DOI:10.4103/ajns.AJNS_57_20. PMID: 33708649; PMCID: PMC7869257.

9. Peterson E, Hanak B, Morton R, et al. Are aneurysms treated with balloon-assisted coiling and stent-assisted coiling different? Morphological analysis of 113 unruptured wide-necked aneurysms treated with adjunctive devices. Neurosurgery. 2014 Aug;75(2):145– 51; quiz 151. DOI:10.1227/NEU.0000000000000366. PMID: 24739363.

10. Phan K, Huo YR, Jia F, et al. Meta-analysis of stent-assisted coiling versus coiling-only for the treatment of intracranial aneurysms. J Clin Neurosci. 2016 Sep;31:15–22. DOI:10.1016/j.jocn.2016.01.035. Epub 2016 Jun 22. PMID: 27344091.

11. Rinaldo L, Brinjikji W, Cloft HJ, et al. Effect of Carotid Siphon Anatomy on Aneurysm Occlusion After Flow Diversion for Treatment of Internal Carotid Artery Aneurysms. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Aug 1;17(2):123–131. DOI:10.1093/ons/opy340. PMID: 30496571.

12. Roy D, Milot G, Raymond J. Endovascular treatment of unruptured aneurysms. Stroke. 2001 Sep;32(9):1998–2004. DOI:10.1161/hs0901.095600. PMID: 11546888.

13. Sharma BS, Kasliwal MK, Suri A, et al. Outcome following surgery for ophthalmic segment aneurysms. J Clin Neurosci. 2010 Jan;17(1):38–42. DOI:10.1016/j.jocn.2009.04.022. Epub 2009 Dec 14. PMID: 20005719.

14. Wang J, Vargas J, Spiotta A, et al. Stent-assisted coiling of cerebral aneurysms: a single-center clinical and angiographic analysis. J Neurointerv Surg. 2018 Jul;10(7):687–692. DOI:10.1136/neurintsurg-2017-013272. Epub 2017 Nov 16. PMID: 29146831.

15. Zhang C, Pu F, Li S, et al. Geometric classification of the carotid siphon: association between geometry and stenoses. Surg Radiol Anat. 2013 Jul;35(5):385– 94. DOI:10.1007/s00276-012-1042-8. Epub 2012 Nov 27. PMID: 23183849.