Мультидисциплинарный подход в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы

Цель. Оценить эффективность мультидисциплинарного подхода команды специалистов ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России в лечении пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, госпитализированных в НМИЦ им. В. А. Алмазова в период с января 2018 года по июль 2020 года включительно. Лечение пациентов осуществлялось на базе НМИЦ им. В. А. Алмазова в рамках одной госпитализации. В исследование были включены пациенты старше 18 лет, имеющие подтвержденный диагноз сахарного диабета, которым была выполнена реваскуляризация в клинике сосудистой хирургии НМИЦ им. В. А. Алмазова. Критериями невключения являлись вторичный сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия на момент лечения. Для анализа отобран 51 пациент с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, информацию о которых удалось получить к августу 2022 года. Таким образом, период наблюдения составил от 2 лет 8 месяцев (32 месяцев) до 4 лет 8 месяцев (56 месяцев). Медиана периода наблюдения составила 44 месяца (3,67 года). Все пациенты на момент включения имели диабетическую язву на стопе. Конечными точками в данном исследовании являлись заживление диабетической язвы стопы, незаживление, большая ампутация или смерть (от всех причин).

Результаты. Успешное заживление язв или послеоперационных ран, на момент контакта с пациентом или его родственниками, отмечено у 45 больных (88,3 %). У более чем половины пациентов (56,86 %) заживление произошло в течение первых 3 месяцев после хирургических вмешательств. Так, у 70,59 % (n = 36) больных на стационарном этапе были выполнены ортопедические органосохраняющие реконструкции на стопах. У 6 пациентов (11,7 %) первично выполнена реваскуляризация артерий голени по принципу «менее пораженный путь» с незаживлением язвы в послеоперационном периоде, что потребовало повторной операции с восстановлением кровотока по ангиосомному принципу. Девяти пациентам (17,64 %) потребовалось выполнение повторного ортопедического вмешательства на стопе в текущую госпитализацию. Причинами осложнений явились: тромбоз стента (n = 3), диссекции интимы (n = 2) и дистальная эмболия (n = 1). Причинами повторных ортопедических вмешательств явились краевые некрозы в области послеоперационных ран. У 10 (19,6 %) пациентов не достигнута оптимальная реваскуляризация. Несмотря на это у 4 (7,84 %) человек наблюдалось заживление язв. Среди остальных пациентов в двух случаях 3,92 % (n = 2) неоптимальная реваскуляризация была связана с отсутствием технической возможности реваскуляризации артерий голени при удовлетворительной реваскуляризации бедренно-подколенного сегмента. У 4 пациентов (7,84 %) выполнена непрямая реваскуляризация с отсутствием эффекта. Всего за период наблюдения выполнено 6 больших ампутаций (11,7 %), 1 большая ампутация во время текущей госпитализации и 5 в отдаленном периоде. Трехлетняя выживаемость по Каплану-Майеру составила 80 %.

Заключение. Анализ результатов мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы продемонстрировал улучшение показателей сохранения конечностей, минимизацию объема костно-пластических реконструкций, снижение сроков госпитализации и повышение качества жизни пациентов.

1. de Mast Q, Beutler J. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens. 2009; Jul;27(7):1333–40.

2. Jones WS, Patel MR, et al. Temporal trends and geographic variation of lower-extremity amputation in patients with peripheral artery disease: results from U.S. Medicare 2000–2008. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2230–6.

3. Monteiro-Soares M1, Martins-Mendes D, et al. Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb 12. DOI: 10.1002/dmrr.2535.

4. Markakis K, Bowling F, Boulton A. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32(Suppl. 1): 169–178.

5. Chammas NK, Hill RLR, Edmonds ME. Increased mortality in diabetic foot ulcer patients: the significance of ulcer type. J Diabetes Res. 2016;2016:2879809.

6. Moulik, PK, Mtonga, R, Gill, GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003;26(2):491–494.

7. Jupiter DC, Thorud JC, et al. The impact of foot ulceration and amputation on mortality in diabetic patients. I: from ulceration to death, a systematic review. Int Wound J. 2016;13(5):892–903. DOI:10.1111/iwj.12404.

8. Rubio J, Jimenes S. Mortality in Patients with Diabetic Foot Ulcers: Causes, Risk Factors, and Their Association with Evolution and Severity of Ulcer. J Clin Med. 2020 Sep 18;9(9):3009.

9. Грин Дж.Б., Бетел М.А., Армстронг П.В. и др. Влияние ситаглиптина на сердечно-сосудистые исходы при диабете 2 типа. На англ. Дж. Мед. 2015;373:232–242. DOI: 10.1056/NEJMoa1501352. Green J, Bethel F, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2015;373:232–242.

10. Еллингер П.С., Хандельсман Ю., Розенблит П.Д. и др. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр. практика. 2017. Jellinger P, Handelsman Y, et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl2):1–87.

11. Batista F, Augusto Magalhães A, et al. Ten years of a multidisciplinary diabetic foot team approach in Sao Paulo, Brazil. Diabet Foot Ankle. 2010;1. DOI: 10.3402/dfa.v1i0.5203. Epub 2010 Jun 1. PMID: 22396805; PMCID: PMC3284270.

12. Patry J, Tourigny A, Mercier MP, Dionne CE. Outcomes and prognosis of diabetic foot ulcers treated by an interdisciplinary team in Canada. Int Wound J. 2021 Apr;18(2):134–146.

13. Rubio J, Aragón-Sánchez J, et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2014 Mar;13(1):22–6.

14. Lavery L, Armstrong D, Harkless L. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996;35:528–531.

15. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М., 2015. — 168 с.

16. Karen L. Differentiation of Lower Extremity Skin Changes in the Intensive Care Setting, AACN Advanced Critical Care, 10.4037/aacnacc2022737, 33, 2, (196–207), (2022).

17. Mills J. Lower limb ischaemia in patients with diabetic foot ulcers and gangrene: recognition, anatomic patterns and revascularization strategies, Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32 Suppl 1:239–45. DOI: 10.1002/dmrr.2753.

18. Чернявский М.А., Гусев А.А. и др. Организация командного подхода в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. Опыт ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова». Трансляционная медицина. 2018;5(1):5–14.

19. Conte M, Bradbury A, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limbthreatening ischemia RSS. MPH Journal of Vascular Surgery, 2019-06-01.

20. Spiliopoulos S, Festas G, Paraskevopoulos I, et al. Overcoming ischemia in the diabetic foot: Minimally invasive treatment options. World J Diabetes 2021 Dec 15;12(12):2011–2026.

21. Riedel U, Schüßler E, Härtel D, et al. Wound treatment in diabetes patients and diabetic foot ulcers Hautarzt . 2020 Nov;71(11):835–842.

22. Forsythe R , Apelqvist J, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3277.

23. Fossaceca R, Guzzardi G, Cerini P, et al. Endovascular treatment of diabetic foot in a selected population of patients with below-the-knee disease: is the angiosome model effective? Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):637–644.

24. Markakis K, Bowling F, Boulton A. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32(Suppl. 1): 169–178.

25. Конте М.С., Брэдбери А.В., Колх П. и др. Группа авторов GVG для совместных рекомендаций Общества сосудистой хирургии (SVS), Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) и Всемирной федерации сосудистых обществ (WFVS). Глобальные сосудистые рекомендации по лечению хронической угрожающей конечности ишемии. Евро. Дж. Васк. Эндоваск. Surg. 2019. Conte M, Bradbury A, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb — Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Jul;5(1S):S1–S109.

26. Jingyi L, Chunfang W, Yun S, et al. Relation to All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Cohort Study, Diabetes Care 2021;44(2):549–555.